|
|
| Uzņēmuma nosaukums:* |
|
| Juridiskā adrese:* (iela, pilsēta, pasta indekss) |
|
| Faktiskā adrese:* (iela, pilsēta, pasta indekss) |
|
| Bankas konta numurs:* |
|
| Uzņēmuma reģistrācijas kods:* |
|
| PVN maksātāja kods:* |
|
| Uzņēmuma reģistrācijas datums:*(GGGG-mm-dd) |
|
| Telefons:* |
|
| Fakss:* |
|
| E-pasts:* |
|
| Kontaktpersona:* |
| Vārds, uzvārds: |
|
| Telefons: |
|
| Kartes veids, ko vēlies saņemt:* |
|
|
|
Limita summa (Ls):
|
|
| Maksimālais degvielas uzpildes dauzums mēnesī (litri):* |
|
| Karšu identifikācijas dati (vārds, uzvārds, vai automobīļa valsts numurs vai cita informācijas maks. 19 zīmes)* |
Ierobežojumi* |
Limits, l/dien. |
Limits, Ls/dien. |
Limits, l/mēn. |
Limits, Ls/mēn. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Lūdzam norādīt personas amatu, vārdu, uzvārdu, ar kuru tiks slēgts līgums* |
|
| Anketu aizpildīja* (Amats, Vārds, Uzvārds) |
|
|
|
